十津川・隠岐 夢街道マラニック 五條〜十津川編
参加申込書
郵送かFAXにてお送り下さい。(10日たっても返信がない場合は必ずお電話下さい)
氏名(ふりがな) | 年齢 歳 血液型 生年月日 年 月 日 |
住所 〒 |
職業 所属クラブ |
連絡先 TEL FAX 携帯 Eメール |
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コメント欄 |
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誓約書 私は、このマラニック参加にあたり、誓います。 マラニック中の事故や疾患等も一切自分の責任とし、 主催者に対しては何らご迷惑をかけません。 またマラニック当日は、主催者の指示を厳守し、マイペースを守り、 安全第一に行動します。 |
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平成 年 月 日 氏名 印 住所 |
★参加申込 10月30日必着。参加費2.500円をお振込み下さい。
もしくは、奈良県担当(芝田公一)、隠岐担当(武田浩志)にご持参下さい。
★振込み先 ぱるる 記号15360 番号2845761 武田浩志